只想常见病，忽视少见病

(资料图片)

——一例肺上沟癌的误诊分析

天津市滨海新区向阳社区卫生服务中心 全科主治医师 张剑

本人接诊一例以右上臂疼痛为首发症状的肺上沟癌患者，其主诉较少见，肺上沟癌也不常见，故予以报道，希望能引起大家重视。

病例资料

患者王某，男，55岁，出租车司机，因右上臂疼痛不适半年余于2014年8月2日来我院康复科就诊。患者半年前无明显诱因出现右上肢疼痛不适，表现为右上肢内侧痛，为阵发性，有时呈钝痛，有时呈烧灼样痛，有时有麻木感，可向右手小指及无名指放射，伴颈项僵硬感。无发热、头痛头昏、咳嗽咯痰、胸痛胸闷心慌、恶心呕吐及腹痛腹泻等。患病以来，先后去过多家医院诊治，皆以颈椎病行针灸、推拿等治疗，但效果不理想。

既往有吸烟史30余年，每天10支左右。无高血压、糖尿病史，无传染病接触史，无药物过敏史，无其他特殊病史。

查体：生命体征正常，神清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛，心肺听诊无明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常。病理征阴性。专科查体见颈椎活动受限，颈部肌肉压痛，右侧冈下肌肌腱处压痛明显，右上肢尺侧肌肉压痛，肌力正常。

治疗经过

结合患者临床表现及职业因素，长期久座并使用右手臂掌握方向盘，首先考虑为：岗下肌肌腱炎，尺神经受损，颈椎病可能性大。予电脑中频药透，尺神经松解术等治疗一个疗程。开始治疗时患者自觉疼痛有所缓解，但疗程结束后仍然疼痛如常，故结束中医治疗。

该患者又去A医院骨科做过封闭治疗，效果时好时坏。随后疼痛逐渐加重，并且出现了身体其他部位的疼痛。直至2016年10月，该患者右上臂疼痛加重，就去B医院就诊，接诊大夫建议做颈椎胸部CT等检查，检查结果显示右肺尖部肺癌，终于明确了右上肢痛是因肿瘤压迫臂丛神经造成的，目前正在住院接受治疗。

误诊原因分析

该患者以颈椎不适，右上肢痛就诊，且主要就诊科室为骨科、康复科、中医科、全科等，上述科室医生由于专业原因，对特殊类型的肺癌了解得不多，缺乏相关专业知识，遇到胳膊腿痛的患者首先往骨关节病等常见病上考虑，易导致误诊发生。

另外，该患者初期的主要症状为右上肢痛，没有任何肺部症状，也极易误导医生。但是最后详细追问病史时，发现该患者有吸烟史30年，病程中曾有过短暂的咳嗽、咳痰史。医生的病史问诊、体格检查不仔细，没有进一步查找病因；基础知识欠缺，对40岁以上的吸烟患者发生肺癌的警惕性不够，也是误诊的主要原因之一。

肺上沟癌相关知识

肺上沟癌是肺癌的一种，也叫“Pancoast癌（潘科斯特癌）”、“肺尖癌”。常以肩痛为主要症状。包绕肺的顶端（即肺尖）的地方，形成了胸壁的一个特殊区域，来自颈部、支配上肢的感觉和运动的神经纤维均经此区进入上肢。若肺上沟癌肿瘤侵至此区，往往会感到受累侧上肢的疼痛、乏力，这种疼痛往往需要镇痛剂才能得以缓解。

肺上沟癌可引起Pancoast综合征：是其最常见的临床症状，表现为肩痛，可向上放射至头顶，向下放射至肩胛骨内侧、腋部、胸前部，腋部和上臂内侧感觉异常等；肺上沟癌可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面部和上肢少汗，称Horner综合征（霍纳综合征），上述症状出现之前也可有同侧面部潮红和多汗等症；也常有肿瘤压迫臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的火灼样疼痛和感觉异常，肿瘤侵蚀及破坏第一、二肋骨时会引起局部压痛。通常这类患者易被送给整形外科或神经科医生处理，丧失了早期诊断机会。治疗和预后取决于病因。

临床表现：

①病侧肩、臂持续性疼痛，进行性加剧；

②同侧上肢麻痹，手部肌肉、尤其是大小鱼际萎缩；

③同侧Horner综合征。

诊断依据：

①一侧肩臂持续性进行性剧痛，并同侧手部肌肉萎缩或伴Horner综合征；

②X线胸片提示：病侧肺尖部密度增加阴影并有向其周围骨组织侵蚀、破坏现象；

②或胸部CT确诊。

肺癌是肿瘤科常见病，早期治疗首选手术切除。但由于上述种种原因，肺上沟癌患者就医时大部分已至中晚期，丧失了手术治疗的最佳时机。故一般采取中西医结合治疗，比如化疗结合中医药治疗等，或中西医综合治疗缓解症状，以延长生存期。所以，全科医生了解肺上沟癌的相关知识与诊断方法，对早期发现、防止漏诊误诊及愈后治疗非常重要。

全科分析

这个病例同时也再次提醒我们，作为全科医生，要想真正做到’以患者为中心’，给予患者’全人照顾’，我们一定不能忽略病史采集及体格检这两个基本功的训练。[1]

很多时候，病史采集是诊断的突破口。病史里常常蕴含了丰富的信息，通过仔细询问病史，我们可以知道患者目前的感受，所担心的问题，以及来看病的目的。当我们问到某个问题时候，往往可以牵出一些患者遗漏的、认为不用告诉医生的或是不好意思告诉医生的情况，甚至有的患者故意隐藏一些疾病背后的故事，而这些往往可以帮助我们更加了解其患病背景以帮助我们明确诊断，做出正确的医疗决定，以避免一些不必要的、昂贵的或是有创性的检查^[1]，以及一些不必要的治疗手段。[2]

依靠病史和体格检查做出临床诊断的物理诊断学是临床医学的经典内容，病史和体格检查是临床诊断非常有效的工具。临床实践和研究均发现，大多数常见病通过高质量的病史和体格检查即可获得正确诊断，而不需要借助昂贵的辅助检查。^[2]

对于一线看病的全科医生来讲，不管我们是身处设备齐全的大医院，还是处于缺少检查的偏远乡村或社区，只有重视病史采集和进行严谨的体格检查，加强临床基本功的训练，才有可能提高我们的医疗水平，才可能在有限的社区条件内，为患者及居民提供满意的医疗服务。

参考文献

1黄文娟. 全科医生的基本功：病史采集的重要性 [J].中华全科医师杂志,2013,12( 10 ): 789-789.

2.3金世红, 周仲华. 全科医生的基本功：体格检查的重要性 [J].中华全科医师杂志,2013,12( 11 ): 936-936。

（作者：张剑，裴林夕补充完善）